Vijest da su američki stručnjaci uspješno izliječili agresivni rak dojke koji se proširio tijelom 49-godišnje Judy Perkins te da je ona živa i zdrava čak dvije godine nakon terapije, iako su joj u početku doktori davali samo nekoliko mjeseci života, u ponedjeljak i utorak obišla je naslovnice svjetskih medija.
Neki su mediji terapiju predstavljenu u časopisu Nature Medicine nazvali izuzetnom, drugi revolucionarnom, a neki čak čudotvornom. Uglavnom, u medicinskom svijetu nije nedostajalo oduševljenja.
Šta je toliko posebno u ovoj terapiji i šta od nje možemo očekivati u doglednoj budućnosti? Hoće li se njome liječiti sve vrste rakova?
ŠTA JE REVOLUCIONARNO U NOVOJ TERAPIJI? Tehnika kojom je izliječena Perkins u samoj suštini nije nova. Ona se zove imunoterapija, a do sada je pokazala dobre rezultate u liječenju malignih tumora s visokim nivoima somatskih mutacija kao što su melanom, rak pluća uzrokovan pušenjem ili rak mjehura. No, do sada se njome nisu liječili karcinomi s niskim nivoima mutacija kao što su tumori probavnog trakta, dojke ili jajnika. Nova studija napravila je upravo taj važan korak.
Posebno je fascinantno to što je Perkins bila u poodmakloj fazi bolesti tako da je imala tumore veličine teniske loptice u jetri i sekundarne tumore širom tijela. Uobičajene terapije, kao što su operacija, kemoterapija i zračenje, njoj nisu pomagale.
KAKO DJELUJE IMUNOTERAPIJA? Na razvoju imunoterapije intenzivno se radi još od kraja 1980-ih. Njen ključni princip je da se vrsta bijelih ćelija odbrambenog sistema u krvi, T limfociti, koji su inače uglavnom namijenjeni borbi protiv upala, programiraju tako da budu efikasniji u napadu na tumorske ćelije.
T ćelije odbrambenog sistema prepoznaju antigene, odnosno specifične molekule na površinama patogena kao što su virusi i bakterije. Naime, zaražena ćelija na svojoj će površini ispoljiti djeliće proteina (peptide) koji potiču iz virusa, bakterije ili tumorske ćelije, a T ćelije će potom aktivirati specifične receptore, odnosno senzore, koji će ih prepoznavati. Dio tih T ćelija izlučuje citokine koji potiču imunološku reakciju, a citotoksične T ćelije konačno uništavaju zaražene ili tumorske ćelije. U tom smislu T ćelije su poput policajaca, a patogeni poput kriminalaca. Problem je u tome što tumorske ćelije uglavnom izgledaju kao ćelije vlastitog tijela pa ih policajci teško prepoznaju kao kriminalce. Za njihovu posebnu obuku potrebna je medicinska intervencija – imunoterapija.
Postoje različiti oblici imunoterapija, a najstarija je stavljanje BCG-a u mokraćni mjehur koja se koristi skoro 50 godina.
DR. SC. JANOŠ TERZIĆ, profesor i voditelj Laboratorija za rak na splitskom Medicinskom fakultetu, navodi da su imunoterapije hit zadnjih nekoliko godina jer postaju efikasne.
- Veliki pomaci počeli su prije četiri-pet godina s protutijelima anti-PD1 i anti-CTLA-4 koja aktiviraju imunološke ćelije. Danas se također uspješno primjenjuje cijepljenje tumorskim antigenima, a vrlo ohrabrujući rezultati s tim pristupom objavljeni su prošlo ljeto. Modificiranje i aktiviranje imunoloških ćelija izvan tijela se, s više ili manje uspjeha, radi tridesetak godina. Glavni autor novog rada dr. Steven Rosenberg, voditelj kirurgije u Američkom institutu za rak, pionir je takvih istraživanja; počeo je s LAK ćelijama pa nastavio s TIL, izjavio je za Index Terzić.
U imunoterapiji T ćelije bolesnika mogu se vaditi iz krvi kako bi se njihovi receptori, odnosno senzori za antigene, u laboratoriju genetski modificirali i programirali tako da nalaze baš određene ćelije raka. Druga mogućnost je da se u tumorskim tkivima identificiraju T ćelije koje su već naučile prepoznavati specifične antigene. Efikasne ćelije se izvan tijela umnožavaju i konačno vraćaju nazad u pacijenta. One tako bivaju vrlo djelotvorni lovci na rak, hvataju se za tumorske ćelije i ubijaju ih.
KLJUČNI KORACI NOVOG LIJEČENJA. U novom slučaju stručnjaci su prvo napravili biopsiju primarnih tumora i metastaza.
U njima su sekvenciranjem gena otkrili 62 genske abnormalnosti od kojih su četiri bile pogodne za izvođenje napada.
U sljedećoj fazi u tumoru su potražili one T ćelije koje su prodrle u njih, koje su uspijevale prepoznati ćelije tumora i već su ih napadale. Kada su ih pronašli i potvrdili da imaju sposobnost prepoznavanja ključnih mutacija, u laboratoriju su ih masovno umnožili.
Konačno su u tijelo Perkins vratili oko 90 milijardi takvih ćelija zajedno s lijekovima koji aktiviraju imunološki sistem, odnosno koji uklanjaju dio blokada koje postoje na T ćelijama. Te blokade inače služe za ublažavanje pretjerane imunološke reakcije i sprječavanje kolateralnih šteta koje bi mogle nastati u napadima na zdrava tkiva.
Rosenberg tvrdi da bi ovaj uspjeh, mada je za sada još uvijek u eksperimentalnoj fazi, mogao promijeniti način liječenja raka.
- Iste one mutacije koje su uzrokovale nastanak raka, postale su njegova Ahilova peta, izjavio je za BBC.
DUGA POVIJEST IMUNOTERAPIJE. Terzić tumači da imunoterapijsko liječenje zloćudnih tumora ima relativno dugu povijest.
- Počelo je davanjem tzv. Coleyjevog toksina prije više od sto godina. U tom procesu u tumore su se izravno injektirali ekstrakti bakterija, što je navodno imalo pozitivne učinke jer su upalni procesi koje su izazvale bakterije privlačili veće brojeve ćelija odbrambenog sistema. Imunoterpija koja se najduže i uspješno primjenjuje je ubrizgavanje cjepiva protiv tuberkuloze – BCG u mokraćni mjehur osoba s rakom mjehura. Ta terapija primjenjuje se od sredine 70-ih godina prošlog stoljeća te je i dalje standardni dio terapijske procedure. Najmodernija imunoterapija pokazuje velike uspjehe u zadnjih nekoliko godina i izvodi se na nekoliko načina. Prvi je davanje protutijela - anti-PD1 i anti-CTLA4 - koja aktiviraju imunološke ćelije. Drugi bi bio uzimanje imunoloških ćelija TIL (tumor infiltrating lymphocytes) iz tumora pacijenta, dodatno aktiviranje tih ćelija izvan tijela i vraćanje u pacijenta. Treći pristup je uzimanje tumorskih antigena iz tumora pacijenta i njihovo korištenje za cijepljenje i dodatnu aktivaciju imunološkog sistema pacijenta. Ovi pristupi mogu se kombinirati na razne načine ili modificirati. U novoj studiji kombinirana su prva dva pristupa, tumači Terzić.
PREDNOST I PROBLEMI. Prednost imunoterapije je ta što omogućuje da se pronađe lijek za svakog pacijenta za njegov specifični tumor sa specifičnim mutacijama. Naime, tumori nisu isti i nemaju iste mutacije kod svakoga. Zbog toga je teško naći univerzalne lijekove koji bi djelovali na svaki rak kod svakog bolesnika. Ovakav oblik imunoterapije zapravo predstavlja vrhunac personaliziranog pristupa u liječenju raka.
No, visoka personaliziranost istovremeno je i problem ove terapije. Naime, budući da se za svakog pacijenta moraju tražiti njegove mutacije i skup limfocita koji ih prepoznaje, procedura je vrlo zahtjevna, što znači da je još uvijek vrlo skupa.
Sjetimo se samo kako su roditelji za liječenje male Nore Šitum, oboljele od akutne limfoblastične leukemije (ALL), prikupljali donacije u akciji pokrenutoj širom Hrvatske. Ukupna cijena liječenja ALL-a imunoterapijom danas se kreće oko milion dolara. Nažalost, Nora je preminula i prije nego što su u njeno tijelo vraćene modificirane ćelije koje su se trebale boriti protiv raka.
Dr. Robert Likić iz Zavoda za kliničku farmakologiju KBC Zagreb u petom mjesecu je predvidio da bi imunoterapija, kakva je u SAD odobrena za liječenje ALL, u Hrvatskoj trebala biti dostupna za koju godinu. Moguće je da će i nova imunoterapija slijediti isti put, ali malo je vjerovatno da će u dogledno vrijeme postati jeftina.
Terzić tumači da primjena imunoterapije korištena u slučaju Perkins podrazumijeva posjedovanje skupih instrumenata te, što je najvažnije, postojanje vrlo stručnog osoblja.
- Ne znam koliki je dio procedure zaštićen patentima, no angažman stručnih i kompetentnih ljudi uvijek će biti skup. Moderna imunoterapija nije lijek koji se može kupiti u apoteci i injektirati u Splitu ili Zagrebu, već, da bi ste je primijenili, morate imati tim vrhunskih stručnjaka koji će moći izvesti niz kompliciranih analiza i napraviti lijek za svakog pacijenta posebno. Mislim da je ovo pravi trenutak da šaljemo naše stručnjake na edukacije i počnemo s transferom tehnologija i znanja. To je jedini način da takve terapije budu dostupne većini, a ne samo 'jednakijima' među nama, poručio je ovaj stručnjak.
- Puno je jeftinije koristiti rad naših stručnjaka koje ćemo plaćati iz proračuna nego unajmljivati usluge američkih i njemačkih specijalista. Ne morate biti ekonomist za to shvatiti. Možemo biti pametni i odmah se aktivirati ili čekati da nam netko sve servira i pomogne. No zašto bi netko pomogao nama umjesto nekom manje razvijenom mjestu u svojoj državi, pita Terzić.
LIJEK ZA SVE TUMORE? S vremenom bi procedure imunoterapije ipak trebale postati uhodane, a oprema standardnija, samim time i jeftinija.
Autori rada već su najavili kako novi proboj vjerojatno znači da bi se tehnike imunoterapije mogle koristiti za sve tumore, da bi to mogao biti važan korak u promjeni paradigme liječenja raka.
- Mislim da će se s vremenom moći izliječiti svi tumori, a imunoterapija će se vjerojatno uspješno koristiti za sve vrste tumora. Nedavno sam slušao predavanje Jamesa P. Allisona, čovjeka koji je osmislio korištenje anti-CTLA4 imunoterapije. Alison je naveo primjer jedne od tri prve pacijentice koje su liječili, a koja je imala uznapredovali rak pluća. Ta je žena nakon jedne jedine injekcije lijeka živa i nakon 18 godina, a tumor joj se potpuno povukao. To je usporedivo s pacijenticom u ovoj studiji. No ovo je tek prvi slučaj uspješnog izlječenja pa treba biti suzdržan s optimizmom. Ipak, siguran sam da će trend uspješnosti imunoterapije i dalje biti uzlazan, zaključio je u pozitivnom tonu Terzić.
Izvor: Index.hr
